Fiche renseignement NOUKY

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Fiche renseignement NOUKY

Pseudo :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Adresse mail :

Téléphone :

Nom du médecin traitant :

Date de vaccination du tétanos :

Groupe sanguin :

Allergie (médicament) :

Traitement de longue durée :

Personne a prévenir en cas d’accident :.

A imprimer et remétre au président a l'adhésion Nouky.

édit Merci Raptor.