Fiche renseignement NOUKY

**xixis** 6/10/2012, 16:05

Fiche renseignement NOUKY

Pseudo :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Adresse mail :

Téléphone :

Nom du médecin traitant :

Date de vaccination du tétanos :

Groupe sanguin :

Allergie (médicament) :

Traitement de longue durée :

Personne a prévenir en cas d’accident :.

A imprimer et remétre au président a l'adhésion Nouky.

édit Merci Raptor.